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O acesso a tratamentos médicos, medicamentos e procedimentos de saúde é um direito garantido pela Constituição Brasileira. No entanto, quando há a recusa de planos de saúde ou do Sistema Único de Saúde (SUS) em fornecê-los, os cidadãos podem enfrentar grandes desafios para garantir os cuidados necessários.
Segundo o Dr. Julio Ballerini, advogado civil, quando um plano de saúde se recusa a fornecer tratamento, medicamento ou algum procedimento médico, é importante registrar todo esse processo. “A recusa deve ser registrada por meio de comunicação por escrito, como mensagens de WhatsApp, e-mails ou outros meios de comunicação digital. Com essas provas em mãos, o beneficiário pode acessar o site da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e registrar uma reclamação formal. A ANS tem um prazo de até 30 dias para analisar a situação. No entanto, em casos urgentes, é possível recorrer ao apoio jurídico para entrar com uma ação judicial, obrigando o plano de saúde a arcar com os custos do tratamento ou medicamento negado”, comenta.
O advogado esclarece que o rol de tratamentos da ANS é uma referência, ou seja, ele é apenas exemplificativo e não impede que tratamentos não listados sejam cobrados dos planos de saúde, desde que devidamente prescritos por profissionais médicos.
Quando o tratamento necessário não está disponível pelo plano de saúde ou é de alto custo, o SUS (Sistema Único de Saúde) é uma alternativa. Porém, os cidadãos podem se deparar com recusas similares, principalmente em relação a medicamentos ou tratamentos de alto custo, como os destinados a doenças raras.
Em 2023, o Supremo Tribunal Federal (STF) definiu, no julgamento do Tema Repetitivo 1.234, que a União é responsável por fornecer medicamentos de alto custo e tratamentos para doenças raras, mesmo quando o SUS não tem esses recursos disponíveis. Para essas situações, é possível ingressar com uma ação na Justiça Federal para garantir o fornecimento do tratamento necessário. “Nos casos de tratamentos mais comuns, a escolha de qual ente público (Município, Estado ou União) será processado pode variar. Frequentemente, o processo é movido contra o Município, que está mais próximo da realidade dos cidadãos. Em todos os casos, é essencial documentar a recusa do SUS por meio de comunicação formal com a Secretaria Municipal ou Estadual de Saúde. A recomendação é que o paciente tenha uma declaração médica que ateste a necessidade do tratamento, além da comprovação de que o medicamento ou tratamento é autorizado pela ANVISA”, explica Ballerini.
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